تأخیر رشد تکاملی و ناتوانی ذهنی تا ۳ درصد از کودکان کمتر از ۵ سال را تحت تأثیر قرار می دهد و به عنوان تأخیر در بیش از ۲ حوزه رشدی، از جمله حرکات درشت و ظریف، گفتار و زبان، شناخت، اجتماعی یا شخصی و فعالیت های روزمره زندگی تعریف می شود. شایع ترین شرایط موجود در جمعیت اطفال حدود ۵۳ میلیون کودک (کمتر از ۵ سال) دارای اختلالات رشدی هستند. عوامل ژنتیکی مسئول ۴۰ درصد موارد ناتوانی رشدی هستند. تشخیص زودهنگام برای بهبود نتیجه بالینی و جلوگیری از عوارض بیشتر کلیدی است. در بسیاری از موارد، تشخیص زمان می برد و متخصصان زیادی را درگیر می کند. از آنجایی که کودکان مبتلا به تاخیر رشد و ناتوانی ذهنی علائم مختلط و متنوعی از خود نشان می دهند و تا دو سوم آنها یک گروه از علائم را ندارند که بتواند به تشخیص خاصی اشاره کند، ایجاد یک تشخیص دشوار است. در نتیجه بسیاری از بیماران قبل از انجام آزمایش‌های ژنتیکی لازم برای تعیین علت تاخیر رشد و ناتوانی ذهنی، یک دوره تشخیصی طولانی را پشت سر می‌گذارند.
علائم در هر حوزه رشدی چیست؟
-حرکت درشت و ظریف: تاخیر در نشستن، خزیدن یا راه رفتن؛ توانایی تأخیر در پرش، دویدن و صعود؛ ناتوانی در گرفتن اشیاء؛ ناتوانی در نگه داشتن ظروف، کار با اشیاء و نقاشی
-گفتار و زبان: مشکل در صحبت کردن یا تأخیر در صحبت کردن؛ مشکل در درک زبان؛ ناتوانی در بیان افکار
-شناخت: کمبود کنجکاوی؛ دامنه توجه کوتاه، توجه به راحتی پرت می شود. حافظه ضعیف؛ ناتوانی در ارتباط اقدامات با پیامدها؛ مشکل در حل مسئله یا تفکر منطقی
-رشد فردی و اجتماعی: مشکل در برقراری ارتباط یا معاشرت با دیگران؛ ناتوانی در بیان و کنترل احساسات؛ نمرات آزمون هوشی پایین تر از میانگین؛ نشان دادن رفتارهای تکراری و محدود، نشان دادن رفتار افراطی (غیر معمول ترسناک، پرخاشگر، خجالتی یا غمگین)
-فعالیت های روزمره زندگی: ناتوانی در انجام کارهای روزمره مانند پوشیدن لباس، غذا خوردن، مسواک زدن، شستن دست ها یا رفتن به دستشویی بدون کمک
توجه به این نکته مهم است که علائم در نوع و شدت بین کودکان متفاوت است و همه علائم برای هر حوزه رشدی فهرست نشده اند. کودکان باید توسط پزشک و یا مشاور ژنتیک ارزیابی شوند.
علل تاخیر رشد تکاملی یا ناتوانی ذهنی
۱. قبل از تولد
-درونی: ژنتیکی، ناهنجاری های سیستم عصبی مرکزی، متابولیک
-بیرونی: تراتوژن ها یا سموم (سوء مصرف دارو، داروها و غیره)، عفونت ها
۲. پری ناتال (بازه زمانی از یک سال قبل تا ۱۸ تا ۲۴ ماه پس از تولد)
-خفگی، نارسی، عوارض نوزادی پس از تولد (شش هفته اول پس از تولد)
-بی توجهی یا محیط روانی اجتماعی، عفونت ها، تروما، سموم
نقش عوامل ژنتیکی در موارد تاخیر رشد تکاملی یا ناتوانی ذهنی چیست؟
عوامل ژنتیکی مسئول تا ۴۰ درصد موارد ناتوانی رشدی هستند. طبق دستورالعمل‌های اروپایی، آزمایش ژنتیک ضروری است و باید به یک روش تشخیصی استاندارد در تاخیرها تبدیل شود. در میان علل ژنتیکی، ناهنجاری‌های کروموزومی مسئول ۲۵ درصد موارد هستند (تریزومی ۲۱ شایع‌ترین است). سندرم X شکننده شایع‌ترین نقص تک ژنی مرتبط با تاخیر رشد تکاملی است (۵٪ موارد ناتوانی ذهنی). بسیاری از مسیرها در تاخیر رشد تکاملی یا ناتوانی ذهنی دخیل هستند از جمله مسیرهای متابولیک، نوروژنز، مهاجرت عصبی و عملکرد سیناپسی می باشد.
چه کسی باید آزمایش ژنتیک را انجام دهد؟
-کودکان کمتر از ۵ سال با تاخیر قابل توجه در بیشتر از ۲ حوزه رشدی (حوزه های رشدی شامل فیزیکی، شناختی، گفتار و زبان، اجتماعی و عاطفی)
-کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم
-کودکانی با ویژگی‌های بدشکلی
چرا باید آزمایش ژنتیک انجام دهیم؟
دانستن علت ژنتیکی یک بیماری می تواند به یافتن راهبردهای مدیریتی صحیح کمک کند و همچنین اعضای خانواده را برای انجام آزمایش آگاه کند. اطلاعات ژنتیکی می‌تواند به تصمیم‌گیری در مورد خدمات توانبخشی زودهنگام (در صورت امکان) و گزینه‌های درمانی، شناسایی خطرات پزشکی مرتبط، بهبود نتیجه بالینی بیمار و جلوگیری از عوارض بیشتر و هدایت تصمیم‌های باروری بر اساس خطرات عود کمک کند.
رویکرد آزمایش ژنتیک
این رویکرد بر اساس مقاله‌ای از ساوات و مایرز منتشر شده در Frontiers in Pediatrics (2021) است.
مرحله ۱: معاینه فیزیکی کامل و جمع آوری سابقه رشد، پزشکی و خانوادگی.
-اگر به تشخیص خاصی مشکوک هستید، آزمایش ژنتیکی خاص مناسب را دنبال کنید (به عنوان مثال توالی یابی و تجزیه و تحلیل حذف یا تکثیر PTEN، تجزیه و تحلیل توالی MECP2 و حذف یا تکثیر، تجزیه و تحلیل تکرار FMR1 CGG)
-اگر به تشخیص خاصی مشکوک نیستید به مرحله ۲ بروید.
مرحله ۲: بررسی گسترده برای انواع توالی اگزونیک علّی و انواع تعداد کپی (CNV) را دنبال کنید.
-این کار به بهترین نحو از طریق توالی اگزوم (ES) با فراخوانی CNV به دست می آید.
-اگر محدودیت های بیمه یا پیشنهادات آزمایشگاهی یک رویکرد گام به گام را برای تجزیه و تحلیل CNV و ES دیکته کند، ریزآرایه کروموزومی (CMA) و ES را می توان به صورت جداگانه دنبال کرد. در صورت امکان، ES باید به عنوان ارزیابی اولیه دنبال شود.
-ES در صورت امکان باید با استفاده از تجزیه و تحلیل سه گانه (توالی هر دو والدین و فرزند مبتلا) انجام شود تا تعداد گزینه های نامزد کاهش یابد و طبقه بندی انواع اطلاع رسانی شود.
-اگر علت مشخص نشد به مرحله ۳ بروید.
مرحله ۳: تجزیه و تحلیل مجدد دوره ای کامل انواع گزارش شده و داده های exome.آزمایش‌های ژنتیکی اضافی (مانند توالی‌یابی ژنوم، تجزیه و تحلیل تکرار FMR1 CGG اگر قبلاً انجام نشده باشد، آزمایش سیتوژنتیک، در صورت لزوم، بر اساس نتایج ES/CMA و یافته‌های بالینی) و یا ارجاع برای ارزیابی ژنتیک پزشکی در صورت لزوم در نظر بگیرید.
اختلالات رشدی رایج چیست؟
اختلالات رشدی رایج شامل اختلالات طیف اوتیسم، ناهنجاری های مغزی، ناتوانی ذهنی و سندرم رت است.
۱. اختلالات طیف اوتیسم
چیست: اختلالات طیف اوتیسم (ASD) از جمله بیماری های عصبی روانپزشکی با بیشترین وراثت هستند.
چگونه: تقریباً ۲۰٪ CNV تولید شده جدید را حمل می کنند. علل تک ژنی در ۳–۵٪، بیشتر برای سندرم های ناشی از انواع بیماری زا در ژن های منفرد یافت می شود که ASD را به عنوان یک علامت جزئی نشان می دهند.
تظاهرات: شایع ترین بیماری های همراه عبارتند از اختلالات رشدی یا کاهش هوش (حدود ۷۰٪)، اختلالات گفتاری (حدود ۳۰٪) یا صرع.
درمان: درمان چند رشته‌ای که ممکن است شامل مداخلات با واسطه والدین باشد و نیازهای فردی کودک را هدف قرار دهد. مداخلات ممکن است علائم را کاهش دهد، توانایی شناختی و مهارت‌های زندگی روزمره را بهبود بخشد و توانایی کودک را برای عملکرد و مشارکت در اجتماع به حداکثر برساند.
-شیوع: ۱:۲۷۰ در سراسر جهان
-الگوی وراثتی: ناشناخته، اما به شدت قابل وراثت
۲. ناهنجاری های مغزی
-چیست: اختلال در فرآیندهای مرکزی (تکثیر عصبی، مهاجرت و سازماندهی قشر پس از مهاجرت) در طول رشد مغز جنین.
-چگونه: وقتی علل ژنتیکی در نظر گرفته می شود، همپوشانی بالینی و ژنتیکی وجود دارد. بیش از ۱۰۰ ژن برای کنترل این فرآیندهای پیچیده شناخته شده است.
-تظاهرات: اختلالات در این مراحل رشد منجر به شکل گیری ناهنجاری های مختلف می شود. اختلالات بر اساس مورفولوژی (به عنوان مثال لیسنسفالی)، ساختارهای تشریحی (مانند هیپوپلازی های پونتوسربلار) یا معیارهای عملکردی (مانند توبولینوپاتی) تقسیم می شوند.
-درمان: درمان‌ها علامتی و حمایتی هستند و به علائم خاص در هر فرد بستگی دارند.
-شیوع: به سندرم بستگی دارد، به عنوان مثال، تولد ۱.۲: ۱۰۰۰۰۰ (لیسانسفالی)، بیش از ۱۰۰ مورد گزارش شده (هیپوپلازی پانتوسربلار)، <۱:۱،۰۰۰،۰۰۰ (توبولینوپاتی).
-الگوی وراثتی: اتوزومال غالب یا مغلوب یا وابسته به X، de novo
۳. ناتوانی ذهنی
-چیست: ناتوانی ذهنی (ID) به عنوان IQ <70 یا در اشکال شدید IQ <50 تعریف می شود. مردان بیشتر به دلیل ژن های مرتبط با X تحت تأثیر قرار می گیرند.
-چگونه: CNV ها مسئول ۱۰–۱۵٪ موارد با تجزیه و تحلیل کروموزومی نامحسوس هستند. جهش های جدید غالب به ID شدید کمک می کنند. تا ۵۰ درصد از اختلالات رشدی غیر سندرمی شدید ناشی از جهش‌های نقطه‌ای de novo و ایندل‌های کوچک با درجه بالایی از ناهمگنی ژنتیکی است.
-تظاهرات: اختلالات رفتاری و یا صرع شایع هستند. در اشکال سندرمی، ترکیبی از ناهنجاری ها، ناهنجاری های خارجی جزئی یا رفتارهای مشخصه مشاهده می شود. با این حال بسیاری از بیماران با علائم غیر مشخصه مراجعه می کنند.
-درمان: درمان ها علامتی و حمایتی هستند از جمله درمان های کاردرمانی ذهنی، جسمی و گفتار درمانی می باشد. مداخلات ممکن است علائم را کاهش دهد، توانایی شناختی و مهارت‌های زندگی روزمره را بهبود بخشد و توانایی کودک را برای عملکرد و مشارکت در اجتماع به حداکثر برساند.
-شیوع: ۲.۵–۵ :۱۰۰۰ (ID شدید)، ۲–۳۰ :۱۰۰۰ (ID خفیف)
-الگوی وراثتی: اتوزومال غالب، de novo
۴. سندرم رت
-چیست: اختلال نورودژنراتیو که عمدتا در زنان رخ می دهد. پس از رشد نامحسوس اولیه، کودکان توانایی‌های قبلی خود را از دست می‌دهند از جمله حرکات معنی‌دار دست، گفتار و تعامل اجتماعی بین ۶ تا ۱۸ ماهگی.
-چگونه: ناشی از انواع بیماری زا در ژن MECP2 (بیشتر de novo). شدت تحت تأثیر الگوی غیرفعال سازی X و نوع واریانت است.
-تظاهرات: علامت اصلی ایجاد حرکات کلیشه ای دست است. علائم دیگر شامل تاخیر در رشد، میکروسفالی، آتاکسی راه رفتن، دوره های آپنه یا هایپرپنه، اختلالات خواب، اسکولیوز پیشرونده و تشنج است. تعداد کمی از مردان مبتلا هستند که عمدتاً با انسفالوپاتی شدید نوزادی مراجعه می کنند.
-درمان: ممکن است برای بی نظمی های تنفسی و مشکلات حرکتی به دارو نیاز باشد. داروهای ضد تشنج برای کنترل تشنج تجویز می شود. نظارت منظم برای اسکولیوز و ناهنجاری های احتمالی قلبی و همچنین درمان های کاردرمانی ذهنی، جسمی و گفتار درمانی توصیه می شود.
-شیوع: ۱:۱۰۰۰۰ زن
-الگوی وراثتی: غالب مرتبط با
مقاله های مرتبط
علائم هشدار دهنده تأخیر تکاملی
تأخیرهای رشدی در کودکان ۳ تا ۵ سال